Psychológ Jakub Rajčáni: Úzkosti a depresie sú u onkologických pacientov častejšie

Psychológ Jakub Rajčáni, ktorý pôsobí na Katedre psychológie Filozofickej fakulty Univerzity Komenského, skúma, ako stres ovplyvňuje naše zdravie.

V nedávnej štúdii sa so spoluautorkami pozrel na to, ako stres vplýva na onkologických pacientov a na progres ich liečby. Spolu skúmali vplyv psychologických intervencií zameraných na všímavosť (mindfulness), na úzkosť, depresivitu a kvalitu života u onkologických pacientov počas štandardnej onkologickej liečby.

Intervencie zamerané na všímavosť sú súčasťou rôznych psychoterapeutických prístupov. Doktor Jakub Rajčáni a kolektív prostredníctvom metaanalýzy porovnávali efektivitu programov zameraných na všímavosť u onkologických pacientov. „Cieľom intervencie zameranej na všímavosť nie je pozitívne myslieť, ale zostať v prítomnom okamihu. Pozorovať a pritom nehodnotiť situáciu a vlastné myšlienky, čím od nich získame určitý odstup. Pri všímavosti pomáha to, že sa nesnažíme o zmenu myslenia, ale sústredíme sa skôr na prácu s pozornosťou a aktuálnym prežívaním.“

„Štandardné skupinové programy trvajú osem týždňov, počas ktorých sa klienti/pacienti stretávajú a vedú si denníky medzi sedeniami,“ opísal Jakub Rajčáni. „Autori v metaanalýze zistili, že intervencie zamerané na všímavosť znižujú úzkosť a depresiu onkologických pacientok a pacientov a zvyšujú ich kvalitu života. Ide o stredne veľký efekt, porovnateľný s efektom iných psychologických terapií pri depresii. Človek, ktorý intervenciu podstúpil, bude mať so 64- až 68-percentnou pravdepodobnosťou nižšiu mieru depresívnych symptómov, respektíve vyššiu subjektívnu kvalitu života než náhodne vybraný človek z kontrolnej skupiny.“

Po úspešnej liečbe je psychologická záťaž pacienta nižšia

Ako by ste opísali výskum?

Išlo o metaanalýzu, syntézu väčšieho počtu klinických štúdií, ktoré porovnávali intervenciu a kontrolnú skupinu. My sme sa zameriavali na podporné psychologické intervencie u onkologických pacientov, najmä na tie, ktoré súvisia so všímavosťou.

Vychádzali sme z predpokladu, že všímavosť je často skúmaná vo vzťahu k zvládaniu stresu pri rôznych populáciách, zároveň ide o metódu, ktorá je bežnou súčasťou psychoterapií zameraných na liečbu úzkosti a depresie či súčasťou podpornej liečby somatických ochorení. Preto sme sa snažili odsledovať prínos týchto intervencií pre onkologických pacientov v liečbe.

Z veľkého množstva publikovaných štúdií sme na základe vopred definovaných kritérií vybrali 23 štúdií. Jedným z našich kritérií bolo, že štúdie museli skúmať onkologických pacientov počas štandardnej liečby. Veľa štúdií kombinuje tieto skupiny s pacientmi v remisii, pričom môže ísť o kombináciu dvoch dosť odlišných skupín ľudí.

V našom výskume sme sa snažili o to, aby sme mali čo najhomogénnejšiu cieľovú populáciu. Väčšina podobných publikovaných metaanalýz z predchádzajúcich rokov tento fakt nezohľadňovala a v tom bol náš výskum odlišný.

Vyliečení pacienti môžu pociťovať nižšiu úroveň stresu v porovnaní s pacientmi, ktorí sa liečia z rakoviny. Ako si to vysvetľujete?

Asi nie je prekvapením, že ochorenie samotné aj jeho liečba sú pre pacientov stresujúce. Keď v iných výskumoch porovnávali ľudí v remisii, teda po skončení onkologickej liečby, s ľuďmi v liečbe, tí v remisii mali štatisticky nižší výskyt symptómov súvisiacich so stresom, rovnako aj nižšiu mieru únavy.

Existuje koncept cancer related fatigue, teda vyčerpanie súvisiace s onkologickým ochorením. Viaceré výskumy vrátane metaanalýz ukazujú, že po úspešnom ukončení liečby prirodzene klesá aj miera psychologickej záťaže a vyčerpania u pacientov. Nevyplýva to teda priamo z našich dát, ale je to niečo, čo sme chceli kontrolovať.

Čo si môžeme predstaviť pod podpornými intervenciami súvisiacimi so všímavosťou?

Existuje veľké množstvo psychologických intervencií, ktoré sa využívajú na zvládanie stresu. Všímavosť (mindfulness) je koncept súvisiaci so zameraním pozornosti na prítomný okamih a vytváraním si akceptujúceho a nehodnotiaceho postoja.

Je bežné, že udalosti v našich životoch hodnotíme, porovnávame s druhými, opakovane analyzujeme. To, že sa dáme uniesť myšlienkami, však môže mať výrazný vplyv na našu náladu. Všímavosť nás teda učí pravý opak. Myšlienky a hodnotenia pustiť a zostať v prítomnom okamihu.

My sme skúmali efekt štruktúrovaných programov ako MBSR (mindfulness based stress reduction, redukcia stresu založená na všímavosti) a MBCT (mindfulness based cognitive therapy, kognitívna terapia založená na všímavosti) a porovnávali sme ich medzi sebou.

Zamerali sme sa na populáciu ľudí s onkologickým ochorením, keďže štúdia je súčasťou výskumného projektu APVV (APVV-22-0231, Terapeutický potenciál intervencie redukujúcej stres v komplexnej onkologickej starostlivosti) pod vedením doktorky Hunákovej z Lekárskej fakulty Univerzity Komenského, v ktorom sa venujeme výskumu podporných intervencií na zvládanie stresu pre ľudí s onkologickými ochoreniami.

Sú na Slovensku takéto intervencie bežné?

Všímavosť je bežnou súčasťou rôznych psychoterapeutických smerov, najmä v individuálnych alebo skupinových terapiách. Niektorí psychológovia ich vykonávajú aj v podobe štandardných štruktúrovaných programov (napríklad osem týždňov skupinových sedení pri MBSR). Pokiaľ však viem, ako doplnok k liečbe pri somatických ochoreniach to nie je časté.

Vedia naši pacienti, že môžu podstúpiť podobnú intervenciu?

Neviem to úplne zhodnotiť, ale myslím si, že informovanosť o možnostiach psychologickej alebo psychosociálnej podpory stále nie je dostatočná. Rozhodne jej pomáha neziskový sektor, napríklad Liga proti rakovine a občianske združenia. Psychosociálna opora je pre ľudí pri liečbe onkologického ochorenia veľmi dôležitá.

Samozrejme, v praxi existuje množstvo iných prístupov a intervencií než tie, ktoré sme skúmali my. Všímavosť sme si vybrali preto, lebo ide o vedecky podloženú krátkodobú intervenciu s jasnou štruktúrou. Výhodou je aj to, že o všímavosti bolo publikovaných pomerne veľa výskumov, takže môžeme v metaanalýze vyhodnotiť jej efekt.

Čo je podstatou intervencie všímavosti?

Štandardné programy, ktoré sme v našej štúdii porovnávali (MBSR, MBCT), bežne trvajú osem týždňov, pričom v štúdiách, ktoré sme zaradili do našej metaanalýzy, boli takéto programy, ale aj riadené svojpomocné skupiny.

Väčšinou to vyzerá tak, že pacienti sa stretávajú v skupine so psychológom raz týždenne a spolu nacvičujú metódy všímavosti. Najskôr ide o zameranie pozornosti na dýchanie, potom na telesné pocity v prítomnom okamihu, rôzne zmyslové podnety a neskôr ide aj o pozorovanie vlastných myšlienok.

Samotná schopnosť zamerať pozornosť na jednu vec tu a teraz, pomáha znížiť mieru repetitívnych negatívnych myšlienok, ktoré sa často objavujú u ľudí s ťažkými životnými situáciami či so závažnými ochoreniami.

Napríklad môže ísť o obavy, ktoré sa týkajú samotného ochorenia, tie môžu mať niekedy formu katastrofických scenárov do budúcnosti, ktoré u ľudí zvyšujú úzkosť. Takéto myšlienky sú úplne normálne. Ak však človeka úplne zahltia, nepomáha to psychickej pohode ani dobrej spolupráci pri liečbe.

Samotná schopnosť zamerať pozornosť na jednu vec tu a teraz pomáha znížiť mieru repetitívnych negatívnych myšlienok, ktoré sa často objavujú u ľudí s ťažkými životnými situáciami či so závažnými ochoreniami.

Všímavosť sa sústredí na prítomný okamih, teda ľudí odpútava od myšlienok na minulosť aj obáv z budúcnosti. Súčasťou sú bloky zamerané na rozpoznávanie myšlienok a aj bloky s kognitívnou terapiou, kde ide o zhodnotenie myšlienok a získavanie nového postoja. Tým môže byť prijatie reality takej, aká je. Aj keď je niečo ťažké alebo zlé, prijatie reality môže ľuďom pomôcť situáciu zvládnuť.

Človeku, ktorý je negatívne naladený, dlhšie trvá, kým získa pozitívne myslenie. Na ako dlho by mal takýto pacient podstúpiť spomínané intervencie?

Cieľom intervencie všímavosti nie je naviesť pacienta k pozitívnemu mysleniu. Pri všímavosti pomáha to, že sa nesnažíme o zmenu myslenia, ale o prijatie reality vrátane vlastných myšlienok.

Pri intervenciách kombinujúcich prvky kognitívnej terapie môžeme myšlienky konfrontovať s realitou a hľadať nový, užitočnejší postoj. Výsledný postoj tiež nemusí byť pozitívny, no stačí, ak je vyváženejší a ak človeku prináša viac vnútorného pokoja. V už spomínaných skupinových intervenciách trvá celý proces osem týždňov, pri iných prístupoch to môže byť rôzne dlhý čas.

V našej metaanalýze sme zistili, že intervencie zamerané na všímavosť mali priemerne stredne veľký efekt (Cohenovo d = 0,5 na kvalitu života; 0,6 na zníženie miery depresívnych symptómov a 0,64 na zníženie úzkosti). To sú čísla porovnateľné s efektmi iných psychologických intervencií a psychoterapií pri depresii a úzkosti.

Zároveň to znamená, že náhodne vybraný človek, ktorý podstúpi takúto intervenciu, má asi 64- až 68-percentnú pravdepodobnosť, že bude mať vyššiu kvalitu života a nižšiu mieru symptómov (depresiu, úzkosť) než náhodne vybraný človek z kontrolnej skupiny.

Výsledný postoj tiež nemusí byť pozitívny, no stačí, ak je vyváženejší a ak človeku prináša viac vnútorného pokoja.

Stresové hormóny vplývajú na imunitné bunky či zápalové indikátory

Má kombinácia rôznych terapií naraz vyšší efekt než len jedna terapia?

Niekedy to môže pomôcť, ale výsledky výskumov nie sú jednoznačné. Kombinácia viacerých metód môže niekedy, naopak, aj znižovať efekt, najmä ak kombinovaním viacerých prístupov klesá kvalita jednotlivých intervencií.

V našej metaanalýze sme pozorovali rôznorodosť naprieč 23 štúdiami, pričom daktoré sa zameriavali na jednu konkrétnu intervenciu a niektoré kombinovali viaceré intervencie. Zistili sme, že rôznorodosť metód aj výsledkov štúdií je pomerne veľká, čo sťažuje zovšeobecnenie.

Aké sú rozdiely v efektivite medzi individuálnou a skupinovou intervenciou? Je pre pacienta lepšie, ak sú súčasťou sedenia aj pacienti, ktorí sa z rakoviny vyliečili?

Psychologické terapie majú buď individuálnu, alebo skupinovú formu. Výhoda skupín je v tom, že sa stretnú s inými ľuďmi, ktorí majú podobné ťažkosti. Umožňuje to budovať vzťahy a sociálnu oporu, ktorá môže pacientom zostať aj po skončení intervencie. Vo všeobecnosti je výhodou nižšia cena, čo môže zvýšiť dostupnosť a efektivitu.

V skupinách však nie je možné ísť do hĺbky individuálnej situácie každého z účastníkov. Pri rôznych skupinách a diagnózach sú indikované rôzne modely terapie. V prípade všímavosti majú štandardné programy väčšinou skupinovú formu, pretože ich podstatou je nácvik zručností, ako je zameranie pozornosti, relaxácia a identifikovanie vlastných myšlienok či odlíšenie myšlienok od faktov. Tieto zručnosti sa dajú efektívne trénovať v skupine.

Sú u onkologických pacientov bežné pocity úzkosti a depresie?

Áno, aj z dát z medzinárodných štúdií je zrejmé, že prejavy úzkosti a depresie sú u ľudí s onkologickým ochorením častejšie. Väčšina výskumov meria tieto symptómy skríningovými dotazníkmi, ktoré zhodnocujú mieru ich symptómov v čase, pred intervenciou a po nej. Nehovorím teda o úzkosti a depresii ako o diagnózach, ale skôr ako o miere symptómov, ktoré sa líšia v čase.

Akým spôsobom môže stres zhoršiť zdravie onkologických pacientov?

Stres je dosť významný prediktor vzniku somatických aj psychických ochorení. Štatisticky je porovnateľný s faktormi, ako je nevhodné stravovanie či absencia fyzického pohybu. Silnejší je už iba faktor fajčenia, prípadne ešte užívanie alkoholu.

Najvýznamnejšia je rola stresu pri depresii, úzkostných poruchách a kardiovaskulárnych ochoreniach. Pri onkologických ochoreniach je spojitosť so stresom menej jednoznačná. Určite nemožno stres označovať za príčinu rakoviny, no podobne ako iné faktory životosprávy (strava, pohyb) môže vplývať na progresiu ochorenia a úspešnosť liečby.

Stres je dosť významný prediktor vzniku somatických aj psychických ochorení. Štatisticky je porovnateľný s faktormi, ako je nevhodné stravovanie či absencia fyzického pohybu.

Z hľadiska biologických mechanizmov chronický stres znižuje aktivitu imunitného systému, čo ovplyvňuje aj boj imunitného systému s nádorovými bunkami. Stresové hormóny, najmä kortizol, znižujú aktivitu imunitných buniek a pôsobia protizápalovo.

Zároveň však prostredníctvom komplexných spätnoväzbových mechanizmov môžu prispievať aj k vzniku chronického zápalu, ktorý môže zvyšovať riziko rôznych ochorení.

Okrem biologických mechanizmov vyššia miera stresu môže viesť k zmenám v správaní, napríklad k rôznym nevhodným zvládacím stratégiám. Príkladom môže byť zvýšená konzumácia alkoholu, zhoršenie spánku a stravovania, väčšia pasivita a podobne.

Akým spôsobom by sme sa mali snažiť zvládnuť stres?

Predovšetkým si potrebujeme uvedomiť, že stres je prirodzenou reakciou nášho tela a že pocity, ktoré prežívame, sú normálne. Vo zvládaní samotnej stresovej reakcie nám môže pomôcť dýchanie, relaxácia, koncentrácia na prítomný okamih, ako sme hovorili pri všímavosti.

Užitočný je aj fyzický pohyb, keďže evolučne stresová reakcia zohrávala významnú úlohu pri mobilizácii zdrojov, ktoré slúžili na aktívny fyzický pohyb.

Zároveň je dôležité, aby sme situáciu nezhoršovali tým, že budeme stresujúce udalosti neustále preberať v myšlienkach. Je v poriadku, ak nám naše obavy opakovane prichádzajú na um, potrebujeme ich však vedieť aj pustiť.

Taktiež by sme sa mali vyhnúť zvládacím stratégiám, ktoré nám v tom okamihu uľavia, no z dlhodobého hľadiska situáciu zhoršia, príkladom je prejedanie sa, fajčenie a užívanie alkoholu či iných návykových látok.

Vo zvládaní samotnej stresovej reakcie nám môže pomôcť dýchanie, relaxácia, koncentrácia na prítomný okamih, ako sme hovorili pri všímavosti. Užitočný je aj fyzický pohyb, keďže evolučne stresová reakcia zohrávala významnú úlohu pri mobilizácii zdrojov, ktoré slúžili na aktívny fyzický pohyb.

Na mladých ľudí je vyvíjaný väčší tlak ako na staršiu generáciu. Sú teda rozdiely vo vplyvoch stresu na ochorenie na základe veku?

Ide o zložitú otázku, keďže stres nie je výsledkom len objektívnych udalostí, dôležité je ich subjektívne spracovanie. Mladšia a staršia generácia určite v živote zažívajú iné typy stresorov. Pre každú generáciu sú však významné tie ťažkosti a tlaky, ktoré prežívajú oni.

Zároveň stres nie je niečo, čo prežívame len v určitý okamih, existujú aj kumulatívne a dlhodobé účinky stresu. Tie predstavuje koncept takzvanej alostatickej záťaže, ktorá je dlhodobým opotrebovaním biologických systémov, napríklad endokrinnej, nervovej či imunitnej sústavy, ku ktorému dochádza vtedy, keď človek prežíva intenzívny chronický stres dlhodobo.

Stresujúci život sa teda často neprejaví vznikom ochorení v mladosti, no môže prispieť k zhoršenému zdravotnému stavu a k nižšej kvalite života vo vyššom veku.

Zdroj: Science Direct

(RR)